Hablando de ciencia

HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS DE MADRID

Javier Escaned: “El número de reintervenciones en pacientes con los dos tipos de revascularización aumenta de año en año”


Explica que las guías de práctica clínica no proporcionan información adecuada sobre este tema

Félix Espoz. Madrid Javier Escaned, cardiólogo intervencionista del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, señala que el número de reintervenciones en pacientes con los dos tipos de revascularización aumenta de año en año, pese a lo cual es difícil para los especialistas encontrar información basada en evidencia científica sobre este tema, incluso en las guías de práctica clínica.

¿Por qué está de actualidad la revascularización secundaria?

Fundamentalmente porque es un epígrafe nuevo en la cardiología y la cirugía cardíaca. Es cierto que desde que se introdujeron la cirugía coronaria y los tratamientos coronarios percutáneos se produjo la necesidad de realizar nuevas intervenciones. También es cierto que se identificaron problemas específicos de este tipo de re-intervenciones. Lo interesante es que el conocimiento existente estaba fragmentado como consecuencia de la relativa desconexión entre los especialistas en cirugía y cardiología.

Este motivo me llevo a plantear que lo que necesitábamos no era una nueva técnica, sino una nueva categoría. Así, en el 2008 introdujimos este nuevo epígrafe organizando un primer simposio internacional dedicado al tema para abordar este problema de forma interdisciplinar, presentando de forma conjunta y coherente todos los problemas y potenciales soluciones en el tratamiento de pacientes que precisan re-intervenciones coronarias.

El próximo mes de mayo, y por segundo año consecutivo, el EuroPCR, una reunión que convoca a unos 18.000 especialistas de todo el mundo en Paris, dedicará una sesión plenaria dedicada al tema en la que actuamos de coordinadores, y en la que se incluyen procedimientos realizados en directo o editados.

¿Cuál es la situación en España de la revascularización secundaria?

El número de reintervenciones en pacientes con los dos tipos de revascularización aumenta de año en año. Existen varios motivos. En primer lugar, porque cada vez son más los pacientes que han sido sometidos a una intervención coronaria quirúrgica o percutánea. Con el tiempo, muchos de estos pacientes presentarán oclusión injerto coronario, restenosis en un stent o progresión de su aterosclerosis en segmentos coronarios que antes no presentaban estrechamientos.

Por ejemplo, los datos del registro de intervenciones percutáneas de la Sección de Cardiología Intervencionista de la SEC muestran como, pese a que el porcentaje de pacientes tratados por restenosis ha disminuido gracias a la introducción de los stents farmacoactivos, en términos absolutos su número ha aumentado, debido al aumento global de este tipo de intervenciones.

¿En qué radica su importancia y cuáles son los objetivos del programa de revascularización secundaria?

En primer lugar en abordar de una forma global y coherente el problema de la revascularización coronaria. Ante un paciente que precisa una nueva intervención coronaria hay que realizarse preguntas como por qué ha fracasado la primera intervención, que posibilidades de éxito a largo plazo tiene realizar el mismo tipo de tratamiento, cómo puede interferir con otras modalidades de tratamiento (por ejemplo, la quirúrgica) etc. En ocasiones ello implicará utilizar métodos de diagnóstico intracoronario, y siempre en discutir el caso de forma multidisciplinar, tomando decisiones conjuntas siempre en la perspectiva de lo que yo llamo la biografía cardiovascular del paciente: no debemos de tratar episodios puntuales, sino plantear el tratamiento en el contexto de alguien que va a continuar viviendo con la enfermedad, que posiblemente precise de otras intervenciones en el futuro.

En segundo lugar, en considerar la gran complejidad de los pacientes que precisan reintervenciones. Estos pacientes presentan un nivel de complejidad y riesgo muy elevado: son de edad más avanzada, presentan más factores de riesgo concomitantes, tienen una aterosclerosis más generalizada, frecuentemente tienen disfunción renal o ventricular, etc. Es muy importante concienciar a los profesionales que, globalmente, el riesgo asociado al tratamiento de estos pacientes es mucho mayor que el de otros subgrupos más conocidos y que reciben gran atención: por citar un ejemplo, el de los pacientes diabéticos.

Hay que conocer los métodos para disminuir los riesgos, y saber que muchos métodos están siendo infrautilizados. Los dispositivos de protección antiembólica en la angioplastia de puentes de safena, por ejemplo, con recomendación IA en las guías de práctica clínica, se utilizan en menos del 20 por ciento de todos los procedimientos de dicho tipo. Asimismo, es importante conocer la importancia de optimizar el resultado de los procedimientos y corregir cualquier causa subyacente que haya podido contribuir al fracaso del primer procedimiento.

¿Las Guías de Práctica Clínica ofrecen información suficiente y pautas de actuación sobre casos de revascularización coronaria secundaria?

El año pasado el EuroPCR realizó una encuesta a través de Internet sobre este tema. La opinión mayoritaria de los participantes es que las guías de práctica clínica no proporcionan información adecuada sobre este tema. Pero resulta evidente que no puede haber respuesta si la pregunta no ha sido previamente formulada. Mi opinión es que las próximas ediciones de las guías clínicas de distintas sociedades científicas incluirán el epígrafe de la revascularización secundaria o la discusión de los problemas de la reintervención coronaria.

Obtener información basada en la evidencia en este tema es, en cualquier caso, difícil. Sólo se ha intentado realizar un estudio aleatorizado sobre cuál es el mejor tratamiento de revascularización secundaria en pacientes con cirugía coronaria previa, el estudio AWESOME. No pudo llegarse a una conclusión sólida porque los pacientes y los médicos que los enviaban prefirieron de forma mayoritaria que se les realizase una angioplastia a que se les realizase una nueva cirugía.

¿Hábleme sobre los casos en vivo PCR in a Box?

El Hospital Clínico San Carlos es un centro académico y, por lo tanto, está muy comprometido con la docencia. Cada año participamos en numerosos cursos y son frecuentes las retransmisiones de intervenciones cardíacas a congresos médicos. El interés despertado por la revascularización secundaria ha hecho que nuestra presencia en EuroPCR en términos de casos en directo sea muy importante. Cualquier persona registrada en su página web puede acceder a los mismos para revisar una técnica, etc.

Este año participaremos además con un nuevo formato, Live-in-a-box, que básicamente son casos meticulosamente preparados y grabados con anterioridad, editados y presentados en sesiones que incluyen la discusión interactiva con los asistentes. Se busca así aumentar el intercambio de conocimiento y perfilar mejor los mensajes que se busca transmitir con este tipo de eventos.

Este año presentaremos casos de revascularización secundaria en pacientes con cirugía cardíaca previa y restenosis de stents coronarios complejas. Además, presentaremos dos casos de implantación de válvula aórtica por vía transfemoral.