Hablando de ciencia

ESTUDIO PUBLICADO EN LA REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA

Manuel Anguita: “La formación sobre betabloqueantes en Atención Primaria optimiza el tratamiento en insuficiencia cardiaca”


Investigación realizada en 627 pacientes mayores de 70 años procedentes de 53 hospitales

Félix Espoz. Madrid
Un estudio publicado en la última edición de Revista Española de Cardiología realizado en 627 pacientes ha analizado cómo un programa de formación en Atención Primaria sobre betabloqueantes mejora su uso en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca, según explica Manuel Anguita, vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología.

¿Por qué se plantea el estudio?

El estudio se basa en el efecto del tratamiento farmacológico en la insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca es un problema clínico grave que tiene muchos tratamientos, con los que mejora el pronóstico, disminuye la mortalidad y disminuye los reingresos, sobre todo en la que hay disfunción sistólica.

El mejor tratamiento son los betabloqueantes, sin embargo, su uso no es óptimos. Hay un porcentaje alto de pacientes que deberían recibirlos y no lo hace. Además, las dosis que se han utilizado en los ensayos clínicos son altas y tampoco se alcanzan.

Los motivos por los que no se utilizan estos fármacos son el miedo a los efectos secundarios y la dificultad del manejo inicial de los betabloqueantes, ya que hay que empezar con dosis muy bajas e ir subiéndolas poco a poco, además hay que controlar con bastante frecuencia a los pacientes. Este problema se da especialmente en los pacientes mayores, que son, además, los que tienen en mayor medida insuficiencia cardiaca.

La problemática es mayor en Atención Primaria. Tratan de forma regular a los pacientes de insuficiencia cardiaca y ven su día a día.

¿Cuál es el objetivo del estudio?

El objetivo del estudio era intentar ver si un programa de formación sobre el uso de betabloqueantes en médicos de Atención Primaria para tratar a pacientes con insuficiencia cardiaca mayores de 70 años era eficaz para mejorar la utilización de betabloqueantes.

¿Qué tipo de pacientes se incluyeron en el estudio?

Son pacientes que ingresaron por insuficiencia cardiaca en el Servicio de Cardiología que al darles de alta iban a ser derivados a sus médicos de Atención Primaria para el seguimiento. Se les daba de alta con el tratamiento adecuado. Eran pacientes mayores de 70 años de edad. A los médicos de AP se los aleatorios de forma ciega (se realizó en 53 hospitales). En cada centro el investigador principal impartió un programa formativo a la mitad de los médicos de familia de su área de salud (se escogieron de forma aleatoria). La mitad de los pacientes pertenecían al grupo de médicos a los que se les había dado formación y la otra mitad al grupo de control. Pero, los médicos no sabían cuáles de sus pacientes iban a ser incluidos en el estudio.

A los tres meses, el investigador principal de cada centro volvía a revisar a esos pacientes para ver qué había pasado con su tratamiento con betabloqueantes. El objetivo principal era saber qué porcentaje pacientes habían alcanzado la dosis óptima del betabloquenate.

¿Cuáles son los resultados más interesantes del estudio?

Los pacientes que fueron tratados por los médicos que recibieron este sencillo programa de formación estaban mejor tratados en relación con los betabloqueantes. Si bien ambos grupos al alta hospitalaria era similar el tratamiento con estos fármacos, a los tres meses la cifra era significativamente más alta (estadísticamente) en los pacientes cuyos médicos habían recibido la formación. Además, en estos pacientes la dosis utilizada era significativamente más alta, que era el objetivo del estudio, por lo que desde el punto de vista del diseño el resultado también fue positivo.

Y, aunque tres meses era un periodo corto para ver eventos cardiovasculares, también se analizaron. No hubo diferencias significativas, pero si hubo una tendencia positiva en el grupo de pacientes de los médicos que recibieron formación.

Antes hacía referencia a la dosis óptima del tratamiento, ¿por qué hay diferencias en su uso?

Dentro del grupo de pacientes que mejoraron su uso de betabloqueantes, sólo el 60 por ciento alcanzó la dosis óptima. Así, quedaba un 40 por ciento de pacientes que no alcanzó esta dosis por un motivo justificado.

En la conciencia del médico ha quedado esa idea que había hace años que los betabloqueantes estaban contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca, al ser fármacos depresores de la contractilidad. El cambio de mentalidad siempre cuesta.

También, los betabloqueantes tiene el riesgo de empeorar inicialmente la insuficiencia cardiaca. Por eso hay que empezar por dosis muy bajas e ir revisándola cada dos, tres semanas para ir subiéndola. En AP genera una cantidad de visitas muy grandes, que con la presión asistencial es difícil de gestionar.

Además, son difíciles de utilizar, por sus efectos secundarios (pueden provocar hipotensión o bradicardia), en pacientes con broncopatía crónica o en pacientes ancianos en los que la toxicidad es mayor.

No dar los betabloqueantes tiene repercusiones importantes. Un paciente con insuficiencia cardiaca que no los toma, según los estudios existentes, tiene un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular.

En cuanto a las dosis, se recomiendan tan altas por que son las que se utilizaron en los ensayos clínicos. Sin embargo, en dosis más bajas también hay un beneficio pronóstico. Lo que hay que intentar es que los pacientes reciban los betabloqueantes y seguir subiendo la dosis mientras el paciente los tolere.

En caso de que estuvieran contraindicados los betabloqueantes no habría un fármaco en insuficiencia cardiaco que los sustituyera. Habría que ajustar el resto de los fármacos indicados.

¿Se va a continuar con la formación?

La formación de los médicos debe ser continuada. Hay que seguir insistiendo. La coordinación que hay con AP a partir de las Unidades Hospitalarias de Insuficiencia Cardiaca es cada vez mayor. Una de las cosas en las que más se hace hincapié es en la mejora del tratamiento farmacológico y también en encontrar una vía rápida de comunicación, para que desde la consulta de insuficiencia cardiaca se dé una solución rápida a las dudas que pueda tener el médico de Atención Primaria.

Por último, me gustaría destacar que este ha sido un estudio muy complejo y que se ha realizado gracias a una beca no condicionada de Menarini.