Tribuna


Gonzalo Barón-Esquivias. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla

¿Actitud ante un paciente con síncope?


El síncope es un motivo de consulta y de ingreso frecuente en los servicios de cardiología, sin embargo es una fracción muy pequeña de pacientes con síncope en la población general la que consulta por ello. La etiología de los síncopes varía según la edad del paciente, se trate de población general, de pacientes que acuden a Urgencia, pacientes ingresados o aquellos que son evaluados en las Unidades de Síncope.


En general un 60-75 por ciento son de etiología Refleja o debidos a Hipotensión Ortostática, un 10-20 por ciento son de etiología cardíaca y un 5-10 por ciento son de causa desconocida.

Siempre que atendemos a un paciente como especialistas en cardiología hemos de tener la misma actitud: En primer lugar conocer la historia clínica detallada del paciente y del episodio sincopal, debemos también hacer una exploración clínica completa incluyendo toma de TA en decúbito y en bipedestación, y por último realizar un ECG de 12 derivaciones. A partir de ahí, existe la posibilidad que hayamos llegado a un diagnóstico de certeza, en cuyo caso deberemos decidir la actitud a seguir con el paciente, actitud que viene bien detallada en las guías apropiadas. Otra posibilidad, sin duda la más frecuente, es la de no llegar a un diagnóstico de certeza.

El manejo del paciente en el caso de no haber llegado a un diagnóstico de certeza con la evaluación inicial va a depender del número de síncopes que el paciente haya sufrido. En este supuesto, si se trata de un episodio aislado o infrecuente y sobre todo si no existen indicios (en la historia clínica, exploración o ECG) de enfermedad cardiovascular lo más probable es que no sea necesario hacer más pruebas diagnósticas. Si a pesar de ser un episodio aislado, el paciente o el síncope presentan criterios de riesgo, encontramos indicios de riesgo en la exploración inicial, o si los síncopes son recurrentes nuestra actitud deberá ser bien diferente, pues en estos casos el pronóstico puede ser más importante que el diagnóstico, por lo que debemos estimar el riesgo de muerte y de episodios que pongan en riesgo la vida y el riesgo de recurrencia de síncope y traumatismo.

Las decisiones a tomar, como la hospitalización o la utilización de estudios diagnósticos invasivos o no, va a depender precisamente de la estimación de riesgo que hagamos en los pacientes. La presencia de enfermedad cardíaca o de enfermedad eléctrica primaria en los pacientes con síncope ha sido identificada como el factor más importante en el pronóstico y en la estratificación del riesgo. Todos los intentos para detectar, definir y tratar la enfermedad cardíaca coexistente en los pacientes con síncope se deben realizar con el objetivo de reducir la probabilidad de mortalidad y de muerte súbita.

Aunque estudios basados en población general realizados en los años 80 mostraron que los pacientes con síncope con una enfermedad cardíaca tenían mayor mortalidad al año (18 a 33 por ciento) que los pacientes sin causa cardíaca (0 a 12 por ciento) o pacientes con síncope de etiología desconocida (6 por ciento), posteriores estudios han mostrado que en los pacientes con síncope cardíaco, la mayor mortalidad es debida a la enfermedad cardiovascular coexistente. En el estudio Framingham, los pacientes con síncope cardíaco tuvieron menor supervivencia que los pacientes sin síncope. El riesgo de muerte se incrementó un 31 por ciento entre todos los pacientes con síncope y se duplica en aquellos con síncope cardíaco comparado con aquellos que no tenían síncope. El síncope de etiología desconocida y el síncope neurológico se asociaron con un incremento en el riesgo de muerte por cualquier causa y el síncope neurológico se asoció con un riesgo relativo de 3.0 para tener un AVC. El síncope vasovagal (incluido ortostático, síncope secundario a medicación y síncope debido a causas poco frecuentes) no se asociaron con un incremento de riesgo para eventos mayores.