El Currículum

JEFE DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL LA PAZ

Gutiérrez Larraya: “Hay muy pocos centros en España que puedan diagnosticar y tratar arritmias fetales”


El tratamiento intrauterino se puede realizar a través del líquido amniótico, intramuscular en el propio feto, en la vena del cordón umbilical o con medicación oral a la madre

Félix Espoz. Madrid
Federico Gutiérrez Larraya, jefe de Cardiología Pediátrica del Hospital Universitario La Paz de Madrid, explica las complicaciones que hay en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias fetales, lo que hace que existan muy pocos centros en España, como el suyo, que puedan realizar un abordaje integral de la enfermedad en su etapa intrauterina y al nacer.

¿Qué tipo de trabajo están realizando en arritmias fetales?

Es un campo particular en el que tenemos bastante experiencia por el tipo de hospital en el que estamos, con un volumen de partos muy alto. Nos permite hacer estudios de suficiente entidad y tener acumulada experiencia y reflexionar sobre ella. Las arritmias fetales es el motivo de que se nos sean referidas las gestantes en un 1 por ciento de los embarazos.

Afortunadamente la mayoría de estas arritmias son benignas y simplemente necesitan un asesoramiento y vigilancia, y no tienen trascendencia para el futuro del bebe; requieren un manejo sencillo y desaparecen después de nacer. Pero hay un grupo, que aunque no es numeroso, puede tener una repercusión muy grande antes de nacer.

La situación que tienen los fetos antes de nacer es una situación de un corazón en desarrollo tanto de estructura como de función y la trascendencia de una alteración del ritmo, tanto si va rápido, como si lo hace lento, es muy diferente a la que va a tener esta enfermedad fuera del periodo fetal.

Encontramos las mismas arritmias que se encuentran en otras épocas de la vida, la diferencia es que son de más difícil manejo. Además, hay que tener en cuenta que a la hora de manejar estas situaciones tenemos niños que pueden nacer ates y mujeres que están embarazadas, lo que hace que sea una situación compleja.

¿Qué método utilizan para el diagnóstico?

El feto está protegido por el vérnix caseoso, que es un aislante eléctrico. Ocasionalmente hemos hecho electrocardiogrmas a los fetos, pero el resultado es muy cambiante, por la propia posición del feto y por este aislante.

Hay técnicas más sofisticadas que no están disponibles en todos los centros por lo poco prácticas que son, que utilizan magnetoespectrofotoscopía. Es un sistema muy costoso y requiere un aislamiento de la zona donde se encuentra el aparato, lo que hoy en día hace que poquitos centros en el mundo recurran a ello y no tenga una trascendencia práctica.

La prueba reina es la ecocardiografía. Con sofisticación de herramientas, de software y metodología, podemos investigar cuál es el ritmo cardiaco. No obtenemos señales eléctricas, sino que obtenemos señales mecánicas y de flujo y a partir de ellas deducimos cuál es la situación eléctrica del propio feto.

La posición del feto afecta mucho a la calidad de las señales que se pueden recoger. Pero no sólo esto, sino que el mismo feto durante el tiempo que duran estas exploraciones va cambiando, lo que hace que sea difícil reproducir la misma circunstancia en distintos momentos.

¿Cómo se tratan estas arritmias?

Hay varias consideraciones. Hay que tener en cuenta que estamos tratando a un bebé, pero que está dentro de la madre, y hay que saber que los tratamientos están condicionados por la edad de la gestación. No es lo mismo que estemos diagnosticando un embarazo que está próximo al término, que estemos manejando una situación que el embarazo esté muy alejado del término con el riesgo de una prematuridad. Siempre es mejor manejarlo intraútero que tener un recién nacido prematuro con una arritmia, una situación bastante complicada. Cuando estamos al final de la gestación preferimos inducir el parto y manejar el bebe fuera. La edad gestacional es fundamental para el manejo.

Si decidimos que hay que tratarlos antes de nacer, tenemos la alternativa de tratar directamente al feto, o tratarlo a través de la madre. Si tratamos al feto podemos hacer una punción transabdominal, bien en el líquido amniótico, intramuscular en el propio feto o bien podemos poner medicación en la vena del cordón umbilical.

Si decidimos darle medicación oral, podemos administrárselo a la madre, que hará un primer metabolismo, pero a través de la placenta va a filtrar la medicación al bebe. Todo tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y obliga a un estudio exhaustivo de la historia y a hacer pruebas a la madre en todos los casos.

¿La capacidad de metabolizar de la madre influye?

No todos los fármacos tienen la misma estructura molecular, lo que hace que algunos pasen más fácilmente la placenta; a lo que hay que añadir el metabolismo del fármaco que hace la propia madre. Cada fármaco pasa de una forma distinta. Además, cada madre metaboliza de forma distinta el tratamiento de cómo lo haría si no estuviera embarazada. La situación de gestación modifica la farmacocinética de los medicamentos que tenemos.

¿Al tratarse de embarazadas hay dificultades para realizar ensayos y encontrar bibliografía?

Hoy en día, con las herramientas informáticas, estamos en contacto casi en tiempo real con los centros más punteros de todo el mundo, con los que compartimos bases de datos (siempre cuidando la privacidad) y experiencias. Si bien es verdad que no podemos hacer ensayos clínicos, sí que nos beneficiamos de series de casos, tantos los propios, como de los de otros países.

¿Hay muchos centros en España con esta capacidad?

Este es un trabajo multidisciplinar. Requiere no solamente cardiólogos pediátricos que estén formados y comprometidos con este tipo de manejos, sino que, además, requiere unas unidades de fisiopatología y unas unidades de neonatología muy integradas y con mucha capacidad. Muchas de estas arritmias se dan en fetos con malformaciones cardiacas. Por lo cual, otra de las patas del manejo de estos pacientes es tener unidades que permitan hacer un tratamiento integral. Hoy en día es un trabajo en equipo, se necesitan cirujanos cardiacos, anestesistas, enfermería… y el suma y sigue es lo que hace que haya pocos centros que tengan experiencia válida para este manejo.

Aunque no exista una red estatal para este tipo de enfermedades, la tendencia natural del médico es a derivar a centros en los que podemos resolverlo de una forma íntegra.

¿Cuáles son los tipos más comunes de arritmias en el feto?

Los sistemas de monitorización que se utilizan en obstetricia para saber cuál es el bienestar del feto están muy condicionados por la frecuencia cardiaca. Cuando los fetos tienen frecuencias cardiacas más altas o bajas de lo que permiten estos sistemas, tenemos una complicación práctica enorme, sobre todo nuestros colegas de obstetricia, para saber si el feto está bien o está mal, ya que el aparto no puede interpretarlo.

La mayoría de trastornos del ritmo son benignos, en los que hay latidos extras que salen desde varios puntos del corazón, sobre todo de la aurícula, y son los que no requieren más que una observación y tienen una posibilidad pequeña de que haya una complicación.

Dentro de las arritmias fuera de estas, la mayoría son taquicardias, latidos muy rápidos del corazón (por encima de 180 latidos por minuto), que en un 40 por ciento de los casos hacen que los fetos estén en insuficiencia cardiaca, un problema gravísimo. Conlleva una alta mortalidad y en los casos que no se da, un riesgo elevado de daño neurológico. Por este motivo el manejo debe ser lo más rápido y exacto posible.

En el otro extremo están los trastornos relacionados con ritmo lento, por debajo de 110 latidos por minuto. La mayoría son bloqueos eléctricos congénitos, sobre todo asociados a problemas maternos. En muchos caos, la madre no sabe que tiene este problema hasta que se lo pasa al feto; son de origen autoinmune. La madre produce unas moléculas lo suficientemente pequeñas para pasar al feto y producirle un problema. Estos bloqueos se producen porque no se ha realizado una unión física correcta del sistema eléctrico cardiaco.

En este grupo en el que el corazón va lento, hay también un importante número de fetos que tienen una malformación cardiaca estructural, lo que complica más la situación.

Cuando deciden tratar al niño según nace, ¿cuáles son las alternativas?

En la evolución de las arritmias que tenemos diagnosticadas en vida fetal, aquellas que son bloqueos intraventriculares, los que son ritmos lentos, estos van a permanecer. En los niños en los que hay una cardiopatía estructural asociada van a requerir una cirugía cardiaca y se les va a colocar un marcapasos de entrada. En los que se debe el bloqueo a paso de sustancias autoinmunes maternas no necesariamente todos van a necesitar un marcapasos de entrada, aunque a lo largo de su vida hasta la adolescencia un 70 por ciento sí lo hará.

En las taquicardias, al final del primer año de vida, el 99 porciento ya no tiene ningún tipo de arritmia, si bien, en la adolescencia el 30 por ciento vuelven a recurrir. Hasta el primer año, el 70 por ciento va a llevar algún tipo de medicación. Y el 10 por ciento de los bebés que a los que hemos diagnosticado intraútero una taquicardia van a tener un síndrome de el síndrome de Wolff Parkinson White al final del año de vida, con lo cual, aunque no tengan arritmias, es un síndrome que predispone a tenerlas en algún momento durante el riesgo de su vida.