Hablando de ciencia

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PAZ

José Luis Merino: “Nos debemos plantear el implante de un DAI en pacientes con disfunción ventricular severa post-infarto una vez que hayan pasado 40 días”


La colocación de un desfibrilador en los primeros días no tiene ventajas significativas

Félix Espoz. Madrid
¿Cuánto tiempo después del infarto se debe implantar un desfibrilador? Esta pregunta no es fácil de responder, según explica José Luis Merino, experto del Hospital Universitario de La Paz, que, en base a la evidencia, recomienda que el implante de un DAI en pacientes con disfunción ventricular severa post-infarto se debe hacer una vez que hayan pasado 40 días.

¿Cómo ha evolucionado la utilización de los DAI?

Hay que hacer un poco de historia. Hace años, el paciente candidato ideal para un DAI era un paciente con un alto riesgo de arritmias ventriculares letales no corregibles y que, además, su pronóstico no estuviera limitado por otras causas a corto plazo. Esto llevaba a seleccionar a pacientes con arritmias ventriculares que tuvieran poca disfunción ventricular. En los pacientes con disfunción ventricular se consideraba que la indicación no estaba muy clara.

Sin embargo, en el análisis de los primeros estudios que se hicieron en pacientes con arritmias ventriculares demostradas, en prevención secundaria, se vio que los factores de riesgo que se asociaban a un mayor beneficio del desfibrilador eran precisamente tener una disfunción ventricular severa; parecía que los pacientes más enfermos eran los que se beneficiaran más.

Esto llevó a plantear otros estudios, en prevención primaria, en pacientes que no habían tenido arritmias ventriculares sostenidas. El primero fue el estudio Madit. En pacientes con disfunción ventricular severa, con grado funcional no muy avanzado y que no tuvieran indicación de revascularización. Se pidió, además, que tuvieran algún tipo de inestabilidad eléctrica. Se comparó desfibrilador versus tratamiento convencional y se vio que en el grupo de desfibrilador se presentaba una diferencia muy importante de supervivencia. Otro estudio similar fue el Must.

Esto llevó a plantearse que el DAI podía cambiar la muerte pero no la evolución de la enfermedad y se llegó a identificar a la disfunción ventricular como un factor definidor claro de qué pacientes se beneficiarían de un desfibrilador.

Se planteó entonces hacer estudios, no en pacientes que habían tenido arritmias ventriculares, sino como prevención primaria, en aquellos que pensábamos que pudieran tener un riesgo de desarrollarlas. Intentando prevenir la muerte súbita de forma primaria sabíamos que con los fármacos no habíamos encontrado mucho beneficio.

Con la llegada del Madit II se incluyó a pacientes con infarto de miocardio previo (más de un mes antes de la inclusión) y una fracción de eyección igual o inferior al 30 por ciento. Se aleatorizaron a estos pacientes con desfibrilador o con tratamiento convencional. Lo que se observó es que el grupo de desfibrilador tenía una mejor supervivencia que el grupo convencional de forma significativa. Posteriormente han salido otros estudios que han ido en la misma línea.

Hubo un cambio de paradigma. Pasamos de el mejor candidato es el paciente menos enfermo, al paradigma, diez años más tarde, en el que el paciente que más se beneficia es el más enfermo.

¿Cuánto tiempo después del infarto se debe implantar un desfibrilador?

Han salido varios estudios después. El Dinamit se preguntaba que si tenemos disfunción ventricular post-infarto y el desfibrilador previene la muerte en este grupo de pacientes, nada más después del infarto podemos observar beneficios con el implante. Se estudió a pacientes en los que se implantó el desfibrilador entre el día sexto y el 40 post-infarto. A unos se les colocaba un desfibrilador y a otros se les trataba con tratamiento convencional, esperando encontrar un beneficio similar al encontrado con el Madit II. Pero no hubo diferencias significativas, incluso al final del seguimiento hubo un peor comportamiento en el grupo de desfibrilador que en el grupo control.

Más recientemente, en 2009, el estudio IRIS hizo algo similar en paciente en post-infarto. Se vio que no hubo diferencias significativas.

¿Qué aconsejaría entonces?

Actualmente nos tenemos que plantear el implante de un DAI en pacientes con disfunción ventricular severa post-infarto una vez que hayan pasado 40 días desde este, ya que en el periodo inmediatamente post-infarto no se han observado un beneficio del desfibrilador.

En un subestudio del Madit II se demostró que, de hecho, cuanto más nos alejamos del momento del infarto el beneficio del desfibrilador es mayor.

¿Es una terapia coste-efectiva?

Lo primero que debemos averiguar es qué variables analizar. Más que supervivencia final nos debemos plantear el número de años salvados y el coste que supone. El coste por año de vida salvado del desfibrilador se estima que está en 30.000 euros. ¿Esto es mucho o poco? Para un individuo, dependería de sus ingresos. Y para una sociedad es una pregunta compleja. Si lo comparamos con otras terapias muy extendidas como la cirugía de Bypass en enfermedades de los vasos, el tratamiento médico o la diálisis, vemos que no es tan caro. De hecho, según algunos editorialistas, el coste de desfibrilador es caro, pero en términos de años de vida salvados se debe considerar una terapia económicamente atractiva.