Tribuna

Dr. José Mª Lobos Bejarano Coordinador de semFYC-Cardiovascular

Papel del médico de familia y manejo coordinado de la enfermedad cardiovascular


El papel del médico de familia es clave en la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Cada médico de familia atiende diariamente a unas cuarenta personas de un cupo total de 2000 aproximadamente. La lista de espera no existe en atención primaria y por tanto, la accesibilidad de los pacientes, teniendo en cuanta también la proximidad geográfica, es máxima. Este hecho, unido al conocimiento del entorno, paciente y familia, generalmente de años, hace que a lo largo del tiempo tengan lugar muchas oportunidades para la prevención.

Desde 1990 funciona en los centros de salud españoles el Programa de Actividades Preventivas y de Prevención de la Salud, basado en la prevención y detección de casos (en este caso de personas sanas con factores de riesgo cardiovascular) que van a permitir su tratamiento bien con medidas de cambios de hábitos de vida (no fumar, hacer ejercicio regularmente y llevar una alimentación saludable) o con fármacos en casos seleccionados. Conociendo los factores de riesgo (FR) de cada paciente, si están presentes, y su edad y sexo, podemos calcular de una forma sencilla su riesgo cardiovascular. Si el riesgo es bajo debemos animar a estas personas a que sigan manteniendo hábitos de vida saludables. Si el riesgo es alto, hay más posibilidades de que se requiera un tratamiento para el control de los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, el colesterol elevado o eventualmente la diabetes. Dicho esto, el pilar de la prevención siempre es el estilo de vida cardiosaludable.

¿Con qué frecuencia se deben realizar exámenes preventivos? Generalmente cada 2-4 años en personas jóvenes (menores de 40 años) y al menos cada dos años en mayores de 40. Cada año puede ser razonable en sujetos de particular riego. Estos exámenes son sencillos y no requieren más allá que una historia clínica y un control de colesterol, glucemia, tensión arterial y solo ocasionalmente alguna prueba adicional.

En pacientes de muy alto riesgo o personas que han sufrido un episodio cardiovascular como un infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca o un ictus previo, el control debe ser mucho más estrecho. Es imprescindible en estos pacientes mantener a raya los FR, incluso, como en el caso del colesterol, por debajo de límites que pudieran parecer normales. La misión fundamental del médico de familia en estos casos es el control de los FR junto con una intensificación en la modificación de estilos de vida. Por ejemplo, si el paciente continúa fumando a pesar de presentar una ECV debe ponerse toda la energía en el abandono definitivo del tabaco, a menudo con ayuda de tratamiento farmacológico o terapia conductual. El pronóstico de estos pacientes si se cuidan razonablemente bien es bueno, a diferencia de lo que pasaba hace décadas, por tanto hay muchos años por delante y conviene plantearse los cambios en hábitos de vida no a corto sino a largo plazo, es decir, hay que mantenerlos de forma duradera. Quizás la obesidad, presente en más de un tercio de estos pacientes, es el paradigma de esta carrera de fondo. No basta con perder muchos kilos de peso el primer mes. Hay que avanzar, a veces con pequeños pasos, lo que pueden suponer un refuerzo continuo, de forma persistente. Sin olvidar nunca la importancia del ejercicio físico.

La coordinación entre el médico de familia y el cardiólogo debe ser óptima para alcanzar el mejor control posible de los FR, reducir la morbilidad y mejorar el pronóstico vital. Es deseable que existan protocolos de manejo consensuados donde esté definido el papel de ambos profesionales, los criterios de derivación (urgente o no urgente) y el papel de cada profesional en cada revisión. En papel de enfermería en el cuidado del enfermo cardiológico es también crucial, tanto a nivel de primaria como especializada. En general, estos pacientes van a tomar un número alto de comprimidos al día, cuya cumplimentación es esencial. La adherencia al tratamiento, la educación del paciente y el control de peso, en situaciones como la insuficiencia cardiaca, está demostrado que pueden reducir los reingresos hospitalarios. Al contrario, la discontinuación de la doble antiagregación en un paciente con un síndrome coronario agudo y un stent reciente, puede ser causa de un reinfarto a menudo muy grave o mortal. Son sólo ejemplos que ponen de relieve la importancia de un seguimiento estrecho desde la atención primaria. El cardiólogo debe estar accesible, debería haber contactos telefónicos o on line (estamos en el año 2010…) que pueden evitar interconsultas innecesarias, para resolución de dudas puntuales sobre diagnóstico o más frecuentemente sobre tratamiento, cambios, ajuste de dosis, etc… Esto debe favorecerse eliminando revisiones rutinarias que aportan poco o nada (a menudo llegan cuando el pacientes está más estable) que pueden ser asumidas por el médico de familia. Quizás no sea factible con todos los pacientes, pero la mayoría podrían ser “dados de alta” de la consulta cardiológica y/o tener las revisiones según el criterio de su médico de familia previamente consensuado con el cardiólogo. Lo que está claro es que el aumento imparable de los pacientes crónicos cardiovasculares requieren una implicación y responsabilidad elevada por su médico de familia, que la enfermera se involucre activamente en el seguimiento, y una coordinación estrecha entre atención primaria y cardiología, flexible, no rígida, en función de los factores locales, de los profesionales y de los propios pacientes.