El Currículum

ESTUDIO PUBLICADO EN JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY

Javier Escaned: “Los stents recubiertos de fármacos disminuyen la restenosis y la necesidad de una nueva intervención en oclusiones coronarias crónicas”


La investigación se realizó en 4.300 pacientes y probó la seguridad y eficacia de estos implantes

Félix Espoz / Imagen: Miguel Ángel Escobar. Madrid
Investigadores del Hospital Clínico San Carlos, liderados por Javier Escaned, han demostrado en un estudio, publicado en la revista internacional Journal of the American College of Cardiology, la seguridad y eficacia de los stents coronarios liberadores de fármacos en las oclusiones coronarias crónicas.

¿Cuál es el planteamiento del estudio que han publicado?

El estudio pretende proporcionar evidencia acerca de la seguridad y eficacia de uno de los tipos de stent que más estamos utilizando en la actualidad, los liberadores de fármacos, que han supuesto de una auténtica revolución en la prevención de la estenosis. El subgrupo de pacientes que hemos estudiado tenía una oclusión coronaria crónica (más de tres meses).

La importancia de un estudio de seguridad y eficacia como este radica en que para este subgrupo de pacientes es difícil hacer ensayos clínicos randomizados y aleatorizados. Tanto es así, que sólo hay dos estudios randomizados dedicados a este tema, que en total, sumando los pacientes de los dos, alcanzan alrededor de 320 pacientes. Con esa población es muy difícil obtener datos concluyentes acerca de la seguridad y la eficacia.

Por este motivo, lo que hemos hecho ha sido combinar distintos estudios comparativos entre stents recubiertos y no recubiertos en oclusiones crónicas que se habían hecho por diferentes investigadores dentro de las categorías de estudios comparativos que recoge el Instituto Cochrane. De esta forma, teniendo una población de 4.300 pacientes podemos sacar una serie de conclusiones que sería imposible tener con algo más de 300 pacientes.

¿Cómo se han seleccionado los estudios?

En este estudio hemos combinado distintos tipos de stents con distintos tipos de fármacos y, en el caso de los no recubiertos, distintos stents de metal. Amparándonos en el tamaño de la muestra pensamos que las conclusiones que se pueden obtener, siendo muy generales, son muy válidas.

¿Qué resultados destacaría?

El primer resultado, aquel por el que se plantea utilizar stents recubiertos, es que estos disminuyen la restenosis y la necesidad de una nueva intervención. Era esperable, ya que es precisamente el motivo por que fueron diseñados estos stent. La mayor parte de los cardiólogos intervencionistas venían utilizando de forma empírica los stents liberadores de fármacos en este tipo de oclusiones. Sin embargo, no sabíamos nada de la seguridad y la eficacia. Era muy importante demostrarlo, ya que podía ser que la seguridad de estos stents en las oclusiones crónicas fuese distinta a la de otro tipo de estrechamientos.

La bestia negra de los stent liberadores de fármacos es un proceso que se llama trombosis del stent, que consiste en la formación de un coágulo sobre la malla de metal, como consecuencia de que esta malla tarda o no llega a ser cubierta por células endoteliales. La oclusión crónica sería el ámbito más desfavorable, ya que la oclusión crónica no tiene endotelio. Es una zona de arteria que está totalmente obstruida por tejido. No existe el recubrimiento de células endoteliales que están en el interior de la arteria. Desde este punto de vista la endotelización tiene que ser la más difícil de todas las posibles en la implantación de un stent en las coronarias.

Uno de los resultados más importantes es que el mensaje que obtenemos es tranquilizador. Globalmente no ha habido diferencias en las tasa de muerte o infarto. Y con respecto a la trombosis del stent, sabemos que pudiese ser que existiese una ligera tendencia a una mayor trombosis del stent en los liberadores de fármacos. En cualquier caso, los datos son muy tranquilizadores. Es una frecuencia de trombosis del stent de 1,23 en 22 meses y eso está incluso por debajo de lo que es esperable en otras estenosis, en que es alrededor del 0,9 por ciento anual.

¿Cómo cambiarán estos resultados la práctica clínica?

La forma sustancial en que va a cambiar la práctica clínica es que hemos proporcionado un grado de evidencia mucho más robusto acerca de la eficacia y seguridad en este tipo de pacientes. Esto podrá ser utilizado en la elaboración de guías de práctica clínica como una recomendación a los médicos.

Hay que destacar que estamos en un momento en que el tratamiento de la oclusión crónica ha mejorado muchísimo. Técnicamente se están logrando tasas de éxito superiores al 80 por ciento en manos expertas. Proporcionar evidencia de que todo ese esfuerzo obtiene una prolongación en el tiempo es un mensaje muy importante a la hora de convencer tanto a médicos como a pacientes de que este tratamiento es eficaz.

Para los compañeros que ya utilizaban esta práctica, este estudio es un documento tranquilizador con respecto a que lo que se venía realizando es correcto.

¿Qué otros resultados destacaría?

Dado que los distintos estudios fueron realizados en poblaciones de riesgo diferentes, con tendencia a tener más revascularización, hemos establecido en este metanálisis una relación proporcional del beneficio que uno obtiene al utilizar stents fármaco activos y el riesgo que tienen los pacientes de sufrir eventos, como la necesidad de realizar una nueva revascularización si se utiliza un stent convencional. Cuanto más desfavorable es el paciente en términos de poder desarrollar estenosis, más beneficio se obtiene al utilizar stents fármaco-activos. Como es un metanálisis no nos permite saber las características exactas que son determinantes, pero creemos que son los pacientes diabéticos, los que tienen vasos pequeños, o aquellas oclusiones crónicas en las que hay que implantar stents muy largos.

¿Qué conclusiones se pueden sacar del estudio?

El mensaje, visto desde una perspectiva más amplia, es que cada vez tenemos más evidencia de que podemos tratar satisfactoriamente de forma percutánea las oclusiones crónicas totales. Hasta hace muy poco un paciente con varias estenosis en las arterias coronarias era un determinante para considerar que la alternativa era la revascularización quirúrgica. En esta consideración estaba la dificultad para poder canalizar esta arteria y la seguridad de mantener un buen resultado a largo plazo. Hemos mejorado mucho, como venía diciendo, en la capacidad de recanalizar las oclusiones crónicas. Este estudio viene a demostrar que tenemos un instrumento útil y seguro para garantizar a largo plazo la persistencia de ese resultado obtenido.