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Redacción. Valencia
En el marco del Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2013, se han dedicado varias sesiones a abordar el papel que desarrollan las técnicas intervencionistas (aquellas mínimamente invasivas que mediante la introducción de catéteres substituyen a la cirugía convencional) en el tratamiento de algunas cardiopatías estructurales, es decir, aquellas patologías no coronarias. Demostrado el beneficio del recambio valvular aórtico percutáneo (TAVI), la técnica que presenta más evidencia y puede beneficiar a un mayor número de pacientes es el cierre percutáneo del foramen oval permeable (FOP), un procedimiento que daría tratamiento, entre otros, a un grupo de pacientes con recurrencia del ictus a pesar del tratamiento anticoagulante.
Felipe Fernández-Vázquez.
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El FOP es un defecto en la pared ubicada entre las dos cámaras superiores del corazón, las aurículas, que posee el 25 por ciento de la población. De un tiempo a esta parte, son diversos los estudios que intentan demostrar la relación existente entre esta variante de la normalidad y los ictus criptogénicos, que son aquellos de naturaleza o causa desconocida.
El ictus criptogénico representa la causa del 20-40 por ciento de todos los ictus isquémicos en general, con una incidencia de 50/100.000 habitantes, y ahora sabemos que la prevalencia del FOP en estos pacientes, puede ser de hasta el 70 por ciento.
En este sentido, se han expuesto los resultados de ensayos aleatorizados y datos observacionales que evidencian la eficiencia del cierre percutáneo del FOP, mostrando la reducción de episodios de ictus, con resultados que igualan o incluso superan a los obtenidos con el tratamiento convencional mediante fármacos antiagregantes o anticoagulantes.
“La relación causal entre FOP e ictus criptogénico aún sigue siendo incierta y no existe un consenso global, ni por parte de las Guías de Práctica Clínica neurológicas ni cardiológicas, sobre la indicación de esta técnica. Así, es fácilmente entendible la controversia aun existente respecto a cuál debería ser el tratamiento de elección, si la indicación del mismo mediante tratamiento farmacológico o el cierre percutáneo mediante dispositivo oclusor”, ha manifestado Felipe Fernández-Vázquez, miembro de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de León.
Por todo ello, ha destacado Fernández-Vázquez, “quizás sean óptimos candidatos a la realización de este procedimiento percutáneo, los pacientes que hayan sufrido un ictus criptogénico y que, además de poseer FOP, tengan múltiples factores de riesgo que incrementen a su vez el riesgo de un potencial nuevo ictus, o aquellos pacientes que presenten recidiva de ictus embolico estando bajo tratamiento y no toleren los fármacos”.
TAVI, ahora también en pacientes de riesgo intermedio
El recambio valvular aórtico por vía percutánea (TAVI) también podría aplicarse a pacientes de riesgo intermedio. Así lo ha manifestado Alfredo Gómez Jaume, miembro de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y cardiólogo intervencionista del Servicio de Cardiología del Hospital Son Espases de Palma de Mallorca. A día de hoy, el TAVI solo está indicado como tratamiento de elección para aquellas personas que, debido a una estenosis aórtica grave (estrechamiento anormal de la válvula aórtica que afecta al 5,5 por ciento de las personas mayores de 75 años), requieren de un reemplazo valvular aórtico pero no pueden ser intervenidas mediante cirugía convencional, que es el tratamiento estándar, por tratarse de pacientes de alto riesgo quirúrgico o directamente inoperables, posición en la que están al 30 por ciento de los pacientes que sufren esta enfermedad.
Datos procedentes de hospitales de Alemania, Canadá, Estados Unidos, etc., sugieren que la aplicación de esta técnica percutánea también daría buenos resultados en pacientes considerados de riesgo intermedio que, según las escala de evaluación de la Asociación de Cirujanos Cardiotorácicos de Estados Unidos, incluiría aquellos pacientes que poseen un riesgo de mortalidad por cirugía de entre un 3 y un 8 por ciento.
“La respuesta entre los dos extremos es clara: respecto a los pacientes de alto riesgo, que son inoperables, el TAVI es una opción y, respecto a los pacientes de bajo riesgo, la cirugía es la opción preferentemente recomendada. Por lo que hace a los pacientes de riesgo intermedio, nos encontramos que están apareciendo resultados positivos del TAVI en algunos registros, comparables con los resultados de la cirugía, y se encuentran en fase avanzada de realización dos estudios comparativos entre TAVI y cirugía que ayudaran a clarificar el papel real del TAVI en pacientes de riesgo intermedio”, ha señalado Alfredo Gómez.
Cierre de los leaks peri o paravalvulares
El tratamiento percutáneo de los leaks perivalvulares es considerado el más difícil dentro del campo de la cardiología intervencionista. Las fugas privalvulares son una complicación poco frecuente pero potencialmente grave, con consecuencias clínicas significativas (insuficiencia cardiaca, anemia hemolítica, endocarditis infecciosa, etc.), que puede producirse después de una cirugía de recambio valvular.
Así, en el marco del Congreso se ha hablado de los dispositivos de doble paraguas que podrían dar solución a este problema, logrando la unión hermética entre el anillo de la prótesis y el tejido del anillo natural propio del paciente. “El abordaje transcatéter de esta complicación puede aportar un razonable éxito clínico y del procedimiento, con menor riesgo del que supone la reintervención quirúrgica de estos pacientes, muchas veces considerados inoperables”, ha destacado Felipe Fernández-Vázquez.
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