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Martes, 10 de abril de 2012   |  Número 50
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TRIBUNA
EL DR. JOSEP BRUGADA, DIRECTOR MÉDICO DEL CLÍNIC DE BARCELONA, HA SIDO UNO DE LOS PIONEROS EN ESTA SUBESPECIALIDAD
Balance de 30 años de Electrofisiología en España: de la descripción a la curación
“¿Qué nos depara el futuro? Esperamos dispositivos menos invasivos y sin cables, así como avances en Biología Molecular, Genética y Genómica”
 

Josep Brugada.

Por el Dr. Josep Brugada

La subespecialidad de Electrofisiología ha evolucionado en los últimos años desde un campo meramente descriptivo e investigador, hasta llegar a ser en la actualidad la que dispone de más tecnología y, probablemente, de más presupuesto dentro del Servicio de Cardiología. Hace 30 años la Electrofisiología era muy descriptiva, nos dedicábamos a hacer mucha investigación alrededor de las arritmias, con procedimientos que tenían poco resultado práctico para el paciente. Aprendíamos mucho y podíamos publicar una gran cantidad de artículos; de hecho, los grandes currículum en Cardiología pertenecen a los electrofisiólogos de hace 25-30 años, porque en ese momento se produjo el gran boom de la publicación de nuevos conceptos, de la terminología. Los resultados, sin embargo, tenían muy poca incidencia real sobre el paciente, porque nos quedábamos en la parte diagnóstica y descriptiva.

A partir de 1985 aparecen, por una parte, los desfibriladores implantables, que modifican sustancialmente el concepto de muerte súbita y de su prevención. Hasta ese momento habíamos hecho estudios para identificar a los pacientes que tenían riesgo, pero éramos incapaces de darles un tratamiento eficaz. A partir de la aparición del desfibrilador implantable empezamos a ser capaces de prevenir la muerte súbita en estos pacientes.

En esta misma década aparece una segunda gran revolución, que es la ablación por radiofrecuencia. En aquel momento teníamos identificado el motivo por el cual se producían determinadas arritmias cardiacas, básicamente las taquicardias, pero no teníamos nada para curarlas. Con la aparición de la ablación por radiofrecuencia ya es posible ir al lugar de origen de la taquicardia para curarla. De esta forma, empezamos a ser curadores. En Medicina hay muy pocos procedimientos que sean curativos de verdad, y este es uno de ellos. Somos capaces de eliminar el origen de la taquicardia y, por tanto, no aparecen más taquicardias. Esta circunstancia cambia radicalmente la percepción del electrofisiólogo por parte del Servicio de Cardiología. Hasta entonces éramos unos individuos que estábamos encerrados en una sala oscura, en el subsuelo del hospital, no éramos productivos desde el punto de vista económico y tampoco podíamos darle ningún beneficio inmediato al paciente, porque no teníamos un tratamiento que proporcionarle. Esta situación cambia sustancialmente y pasamos a tener salas adaptadas, con material muy adecuado, porque empezamos a ser productivos, ya curamos a los pacientes; por tanto, esto ya supone un valor económico calculable. La Electrofisiología se hace terapéutica, podemos curar a la inmensa mayoría de los pacientes que tratamos, y empezamos a ser valorados, incluso, desde el punto de vista de la productividad, no solo médica, sino también económica.

El siguiente paso es el tratamiento de arritmias más complejas. La gran novedad aparece a finales de los años 90, cuando comenzamos a tratar de forma eficaz la fibrilación auricular (FA), la arritmia más frecuente, gracias a la evolución tecnológica. Fue otra gran revolución, porque tecnológicamente requiere una base impresionante desde el punto de vista de las técnicas de imagen y del mapeo tridimensional. Actualmente, los laboratorios de Electrofisiología concentran el mayor potencial tecnológico de cualquier Servicio de Cardiología, muy por delante de la Hemodinámica cardiaca, que siempre había estado a la última en el terreno tecnológico. Ahora mismo los grandes avances se están desarrollando en el entorno de la Electrofisiología: la ablación de la FA y de las arritmias complejas que requieren el mapeo tridimensional, y también la resincronización cardiaca, que es la evolución de los desfibriladores implantables, que permite también resincronizar las distintas cámaras del corazón de los pacientes con insuficiencia cardiaca. De esta forma, los electrofisiólogos ya hemos integrado no solo la causa número uno de arritmias, que es la FA, y que afecta al tres por ciento de la población, sino que también hemos incorporado a los pacientes con insuficiencia cardiaca, que es la gran epidemia del siglo XXI. En definitiva, los grandes síndromes cardiológicos se están integrando en el laboratorio de Electrofisiología, exceptuando la cardiopatía isquémica aguda, que se sigue tratando en Hemodinámica. En estos momentos somos el centro tecnológico del Servicio de Cardiología, y también somos la sección o la unidad, dentro de Cardiología, que tenemos el presupuesto más elevado, porque estamos manejando la maquinaria y los dispositivos más costosos.

De forma paralela, en los últimos 20 años se ha desarrollado en todos los conceptos el estudio de las enfermedades, los canales iónicos, genéticamente determinados. Aquí ya no hay una tecnología detrás, pero sí una nueva línea de investigación abierta a finales de los años 80, con la aparición del concepto de mutaciones genéticas que cambian la estructura del corazón y provocan arritmias cardiacas y muerte súbita. Todo esto sigue su línea de investigación, con análisis genéticos y la evolución en el conocimiento de la fisiopatología.

¿Qué nos depara el futuro? Habrá pocas novedades en cuanto a la ablación convencional por radiofrecuencia, porque es un tema resuelto, funciona perfectamente bien y es difícil imaginar innovaciones en ese campo. En la ablación de la FA podrían producirse avances tecnológicos con mucha más facilidad, por ejemplo, en el uso de catéteres simples en intervenciones que no sean tan ‘operador-dependientes’, como son actualmente, sino que estén más robotizadas, más automatizadas, y, por tanto, se podría disminuir la variabilidad entre un operador y otro, para conseguir que sean más seguros y eficaces.

En cuanto a la desfibrilación, esperamos dispositivos menos invasivos, probablemente sin cables, que sin necesidad de implantar electrodos intracardiacos puedan hacer la misma función que los actuales. Finalmente, en el tema de la resincronización cardiaca, seguramente también aparecerán dispositivos sin cable que van a permitir estimular a distancia el corazón e ir adaptando el latido cardiaco a las necesidades de cada paciente. Estos serían los grandes avances tecnológicos y, desde el punto de vista del conocimiento, espero que se produzcan novedades en el campo de la Biología Molecular, la Genética y la Genómica. El objetivo es conseguir que un análisis genético nos permita identificar con mayor claridad a todos aquellos pacientes con riesgo de sufrir una muerte súbita, para poder prevenirla.

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